KOP PERGURUAN TINGGI
________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................
NIP/NIS : .......................................................
Jabatan : Rektor/Ketua.................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ............................................................
NIM/No. Seri Ijazah : ............................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Fakultas/Program Studi : ............................................................
Thn Masuk/Thn Lulus : ............................................................
Alamat : ............................................................
Adalah benar-benar Mahasiswa yang mengikuti Penyelenggaraan Pendidikan Kelas Reguler (bukan kelas jauh) pada Kampus Induk Universitas/Sekolah Tinggi ....................... pada Program Studi ........................ pada Tahun Ajaran .......... dan mahasiswa yang bersangkutan telah menamatkan pendidikan pada Tahun ............ di Universitas/Sekolah Tinggi........................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila isi pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.
................, ..............................
REKTOR/KETUA
....................................................................
MATERAI 6000
(......................................................................)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar